Autor: Rachel Knaebel*, enviada especial

Hospitales alemanes demasiado rentables
Médicos y enfermeros denuncian “el diktat de la economía” Xel Hopfmann fue por mucho tiempo enfermero en un hospital. En 2004, su establecimiento, en Hamburgo, fue privatizado. El hombre prefirió entonces permanecer en la administración pública antes que convertirse en empleado de un gran grupo con fines de lucro. “Hoy trabajo en una oficina”, aclara. Constanze Weichert, por su parte, enfermera desde hace diez años, abandonó otro hospital de Hamburgo para trabajar en el cuidado ambulatorio de personas ancianas.
“Me gustaba el hospital -asegura—. Me gustaría volver, pero no lo haré a menos que las condiciones de trabajo cambien”. Para Steffen Hagemann, la experiencia hospitalaria fue tan difícil que no aguantó más de siete años en la profesión de enfermero. “Es parte de la imagen del oficio que hay que sacrificarse; las direcciones juegan con eso para acallar las reivindicaciones”, lamenta.
Cada vez más, el personal sanitario alemán denuncia condiciones de trabajo “que se degradaron masivamente”, como atestigua Anja Voigt, enDurante el peak epidémico del coronavirus, el sistema de salud alemán hizo las veces de modelo gracias a su mejor equipamiento en camas de cuidado intensivo. Sin embargo, en Alemania, el personal sanitario y los hospitales denuncian desde hace años una falta estructural de medios y de personal. En el centro del debate se encuentra un sistema de financiamiento atado a la tarificación por actividad. Fermera en cuidados intensivos en Berlín. “Me acuerdo de la época en que podíamos hacer pausas y en que tenía tiempo para los pacientes.
Hoy en día, con suerte hago una pausa por mes”. Lejos de la imagen idílica emitida durante la crisis del coronavirus por los medios de comunicación, el sistema hospitalario alemán también padece la falta de medios y de personal. Ya sean los sindicatos de enfermeros o de médicos, todos deploran la escasez alarmante de puestos de personal sanitario en los hospitales.
Un estudio de la fundación Hans-Bóckler evalúa en 100.000 la cantidad de puestos de enfermeros de jornada completa que habría que crear (1). En virtud de la dureza del oficio, los puestos de enfermeros presupuestados ni siquiera logran siempre cubrirse.
Por cierto, Alemania cuenta con muchas más camas de cuidados intensivos que sus vecinos europeos: 34 por cada 100.000 habitantes contra 16,3 en Francia u 8,6 en Italia (2). Carencia de personal “Pero de haber tenido tantos enfermos graves de Covid-19 como en el norte de Italia habríamos tenido las camas, en efecto, pero no el personal para ocuparse de los pacientes”, ironiza Nadja Rakowitz, directora de la Asociación de Médicos Demócratas (Verein Demokratischer Arztinnen und Arzte, VAAA). Algunos meses antes de la epidemia, Alemania discutía incluso acerca de la pertinencia de tener tantos lugares de hospitalización: un estudio de la fundación Bertelsmann preconizaba cerrar más de la mitad de los hospitales del país (3). “Luego llegó el coronavirus y todo el mundo vio que, de hecho, estaba bien tener muchos hospitales y camas”, señala una vez más Rakowitz. Para comprender estas paradojas hay que recordar las decisiones políticas adoptadas en Alemania sobre el hospital en las últimas décadas. En 1985, una ley abre de par en par el mercado del cuidado hospitalario a las empresas privadas lucrativas.
A partir de ese momento se crean y refuerzan los grandes grupos alemanes de clínicas: Sana, Asklepios, Róhn, Helios (comprada por la multinacional de material médico Fresenius). No hay diferencia de tratamiento financiero entre los establecimientos públicos, los privados sin fines de lucro y los privados con fines de lucro. Todos están inscritos en los esquemas regionales de oferta de cuidados, nisiquiera se los distingue en el lenguaje corriente.
Luego, en 2004, al mismo tiempo que Francia establece la tarificación por actividad (T2A), Alemania adopta un sistema totalmente similar, el del “monto por caso”. Ya no son los cuidados efectivos los que se financian, sino un pago fijo según un catálogo de patologías, cualquiera que sea la cantidad de días de hospitalización necesarios. Como en Francia, los actos técnicos, por ejemplo las operaciones de prótesis de cadera, de rodilla, la cirugía en general, son mucho mejor remunerados que un parto por vía natural o que la pediatría.
La T2A francesa y el “monto por caso” alemán tienen de hecho el mismo origen: el sistema de los “grupos homogéneos de enfermos” (o DRG, por Diagnosis Related Groups) importado de Estados Unidos, donde fueron establecidos a comienzos de los años ochenta (4). “El objetivo del nuevo sistema de financiamiento era claramente desembocar en una mayor rentabilidad, algo contra lo cual no hay nada que objetar en sí mismo.
Pero también se trataba de acentuar la competencia entre los establecimientos que al fin de cuentas desEmboque en una reducción del número de hospitales”, estima Uwe Libking, uno de los responsables de la Asociación de Ciudades y Comunas de Alemania. Con excepción de los centros hospitalarios universitarios (CHU), que dependen de los Lánder (estados federados), los hospitales públicos en Alemania están bajo la jurisdicción de las comunas y los distritos intercomunales, los Landkreis.
Privatización de hospitales Así, colectividades las que deben colmar los déficits, las que en ocasiones venden sus hospitales alos grupos privados, o ven que esos mismos grupos los cierran cuando ya no son lo suficientemente rentables. Más de 300 hospitales y clínicas desaparecieron en Alemania desde el año 2000, y se suprimieron 50.000 camas de hospitalización, a la vez que el número de casos atendidos aumentó en varios millones.
Al mismo tiempo, el sector privado lucrativo extendió su alcance: en 1992 representaba el 15% del conjunto de los establecimientos; en 2018, el 37%, o sea, más de un tercio (5). Muchos hospitales públicos fueron lisa y llanamente privatizados, aveces en condiciones discutidas.
En 2004, por ejemplo, la venta de siete establecimientos de Hamburgo al grupo Asklepios fue ejecutada contra la volontad de los habitantes de la ciudad-Estado: tres cuartos de los votantes se habían opuesto en un referendo local. Una vez privatizados, los establecimientos se concentran a menudo en las patologías más lucrativas. Financiados exactamente de la misma manera, los hospitales públicos, a su vez, entran en una carrera porel rendimiento.
“Al encontrarse así en competencia unos con otros, los establecimientos se fijaron en lo que era más remunerativo en el sistema de “monto por caso” —la cardiología y la ortopedia, por ejemploy se equiparon en función de eso. A mi juicio, es precisamente por esa razón que tenemos tantos lugares de cuidadosintensivos”, explica Rakowitz. Otra especificidad del sistema hospitalario alemán es su financiamiento dual.
Los gastos llamados de funcionamiento, por lo tanto de personal, son asumidos por la seguridad social, los de inversiones -en la construcción, el equipamiento... - normalmente deben ser abonados porlos Lánder, establecimientos tanto públicos como privados.
Sin embargo, “to Lánder, en el contexto de la política de “freno ala deuda pública”, y teniendo en cuenta su situación presupuestaria, destinan muy poco dinero”, analiza Harald Weinberg, diputado del partido Die Linke (La Izquierda) en el Bundestag (Parlamento). Así, les estarían faltando a los hospitales unos cuatro mil millones de euros por año de dinero público, según los cálculos de la Agrupación Alemana de los Hospitales (Deutsche Krankenhausgesellschaft). “Por lo tanto, el presupuesto destinado alos gastos de funcionamiento es en parte utilizado para financiar las inversiones. Y los ahorros se hacen sobre el personal”, añade el representante. Huelgas contra la precariedad Con el paso auna tarificación por actividad, en el marco de un presupuesto restringido, la gestión se ha convertido en la autoridad suprema.
Aparecido un nuevo sector de empleo: los “managers de DRG”, los controladores y otros codificadores encargados de velar por el buen registro de los actos en el respeto de las más de mil categorías que hoy contiene el catálogo alemán de tarificación. “Codificar en la computadora es por lo menos el 20% de mi tiempo de trabajo. Para los médicos es aun peor”, señala la enfermera berlinesa Anja Voigt. Cansados del dominio creciente de la lógica económica, los profesionales hospitalarios alemanes rechazan cada vez más este sistema.
A fines de 2019 el semanario Stern publicaba un llamado de decenas de médicos y agrupaciones profesionales que convocaban a “salvar la medicina”: “Los y las pacientes que tienen preguntas, que tienen miedo del dolor o de la muerte, no son tenidos en cuenta” en el sistema de financiamiento por actividad, denunciaban los médicos.
“El diktat (dictado) de la economía contribuyó a una deshumanización de la medicina en nuestros hospitales”, escribiar (6). En el frente de los paramédicos, desde 2015 se multiplican las huelgas en reclamo de mejores condiciones de trabajo. El movimiento comenzó en el hospital berlinés de la Caridad. Desde entonces se obtuvieron acuerdos de “descarga” de trabajo en cerca de veinte hospitales públicos de todo el país. Estos prevén una ratio de personal necesario por cantidad de pacientes, diferente para cada servicio y determinado a partir dela experiencia del personal sanitario. Las jornadas trabajadas con escasez de efectivos dan derecho a compensaciones alos enfermeros y las enfermeras. “El objetivo de estos acuerdos es obligar alas direcciones a contratar más personal, Y eso funciona”, asegura Michael Quetting, que condujo las negociaciones para la federación sindical de los servicios Verdi. “Las huelgas del personal sanitario reciben en general un amplio apoyo en la opinión pública, contrariamente a los movimientos de choferes de ómnibus, por ejemplo. En la actualidad, los trabajadores del sector de la salud están en condiciones de infligir una derrota al neoliberalismo. Sería la primera vez, y sería significativo para el resto de los sectores de la economía”, piensa el sindicalista.
Alianzas ciudadanas Más allá de los agentes hospitalarios, en una docena de ciudades de Alemania se constituyeron alianzas ciudadanas por “más personal en los hospitales”. En cuatro ciudades y regiones (Baviera, Bremen, Berlín y Hamburgo) reunieron los millones de firmas necesarias para exigir un referendo local de iniciativa popular sobre el tema. En todas partes, las autoridades rechazaron la demanda, con la excusa de que la cuestión no sería de competencia de los estados federados. Sin embargo, son ellos quienes definen los esquemas de los cuidados hospitalarios. Al nivel de las comunas, la privatización comienza a estancarse.
Estos últimosaños, algunos hospitales fueron incluso “recomunalizados”. A comienzos de junio, por ejemplo, en el distrito cantonal de Ludwigslust-Parchim, en Mecklemburgo-Pomerania-Occidental, la asamblea del Landkreis decidió que la colectividad compre un pequeño hospital de 74 camas que había sido privatizado en 1997. La moción fue votada “por unanimidad”, especifica el representante del distrito, Stefan Sternberg. Justo antes de la última Navidad, la empresa que posee el establecimiento, una filial del grupo Asklepios, había anunciado sin consulta previa que iba a cerrar la maternidad. “Hubo una fuerte movilización de los Habitantes.
Y la noticia provocó un debate sobre la planificación de la oferta de servicios de salud en las regiones rurales, en particular en las zonas con poca densidad de población, como ocurre en nuestro caso”, explica el socialdemócrata de 37 años.
Para él, “la comunalización no es la panacea, pero cuando se trata del acceso a los cuidados pienso que hay que tomar ese camino, con un asociado privado que sepa de gestión”. Aquí, su proyecto consiste en conservar el control del hospital en un 51%, vender el resto de las partes a un actor privado, y al mismo tiempo permanecer en comunicación con otros establecimientos hospitalarios del territorio ya cogestionados por la colectividad.
“No tenemos influencia en el sistema de tarificación -explica—, pero si administramos varios establecimientos, especializados en diferentes sectores, podemos realizar economías de escala”. Dinero por cama En 2016, en Hesse, un representante de la derecha, Michael Koch, también había iniciado la “recomunalización” de una clínica de— su cantón. Para el conservador, “los hospitales alemanes están subfinanciados.
Sus costos de mantenimiento, los gastos para disponer de la oferta de cuidado en caso de necesidad, también deberían ser asumidos, en particular en las zonas rurales”. El hombre compara los hospitales con los bomberos o la policía: “A ellos no se les paga únicamente según el número de sus intervenciones”, argumenta. El descontento relativo a la escasez de financiamiento finalmente hizo reaccionar al gobierno. Desde comienzos de 2020 los hospitales reciben un presupuesto específico para algunos empleos, cuyo financiamiento de ahomás es independiente de la facturación por actividad. Y durante la crisis sanitaria, los establecimientos hospitalarios recibieron dinero por las camas que mantenían vacías con el objeto de recibir eventuales pacientes de Covid-19. Es decir, exactamente la inversa de la tarificación por actividad, en la cual una cama sin paciente no rinde nada. Sin embargo, aquí también la pandemia pesó en las cajas de la seguridad social y en las cuentas de los establecimientos de cuidados, que realizaron pocas operaciones durante varios meses. Algunostemen discusión sobrelos cierres de hospitales vuelva rápidamente sobre la mesa. De un contragolpe pende también sobre el personal sanitario.
En el corazón de la epidemia, el gobierno regional de Renania del Norte-Westfalia dirige el conservador Armin Laschet, candidato a suceder a Angela Merkelquiso adoptar una medida para obligar a las personas formadas en cuidados a ira trabajar al hospital, incluso contra su voluntad. La proposición suscitó fuertes oposiciones y finalmente fue abandonada. Los ex enfermeros Axel Hopfmann y Steffen Hagemann, por el momento, que ponerseel delantal blanco ala fuerza. ME 1. Michael Simon, “Von der Unterbesetzungin der Krankenhauspflege zur bedarfsgerechten Personalausstattung”, Hans-Bóckler-Stiftung, Diisseldorf, octubre de 2018. Containment: Health systems responses to Covid-19 OECD”, Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, París, 16-4-20.3. “Zukunftsfáhige Krankenhausversorgung”, Fundación Bertelsmann, Gútersloh, 2019.4. Véase Philippe Froguel y Catherine Smadja, “La peau de chagrin du systeme public aprés six ans de reaganisme”, Le Monde diplomatique, París, junio de 1987. Véase también: Reinhard Busse, Alexander Geissler, Wilm Quentin y Miriam Wiley (dirs. ), Diagnosis-Related Groups in Europe, Open University Press, Maidenhead, 2011.5. Fuentes: Destatis e Institut Arbeitund Qualifikation de la Universidad de Duisburgo-Essen. 6 “Der Árzte-Appell: Rettet die Medizin! ”, Stern, Hamburgo, 1-10-19, www.stern.de “Periodista. Traducción: Víctor Goldstein